La Boutique du plongeur du Saguenay

[Mario]

Bureau du coroner

Rapport d'investigation du coroner
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

Numéro de dossier A-163643

Patrick Besner
Date de naissance : 1971 04 28
Sexe : M
Pointe aux Trembles, Québec , Canada
Lieu du décès : Carrière Flintkote
Municipalité de Thetford Mines

Date du décès 2007 07 25 heure présumée 12h : 19min


Causes Probables du Décès

État de noyade
Embolie gazeuse probable


Exposé des causes


Monsieur Patrick Besner, 36 ans, est identifié par un ami accompagnateur dans un exercice récréatif de plongée sous-marine, se tenant dans le lac de la Carrière Flintkote, à Thetford Mines, en ce 25 juillet 2007. La confirmation de son décès sera prononcée à l'Urgence du Centre Hospitalier Régional de l'Amiante de Thetford Mines, par le docteur Luc Bédard, à la même date.

L'examen autopsique pratiqué au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal au lendemain du décès de monsieur Besner, démontre, au niveau externe, un excès de spume à la bouche et au nez, avec absence de lésion traumatique. A l'interne, on retient la présence d'un pneumothorax droit avec distension évidente des poumons avec oedème. Il y a présence d'air au niveau des cavités cardiaques et d'emphysème sur le péricarde. L'analyse toxicologique est strictement négative. La cause précise du décès de monsieur Besner se situe au niveau d'une embolie gazeuse tant de son vivant à la remontée rapide ou en post mortem lors de son rapatriement du fond du lac. L'état de noyade demeure la seule certitude de causalité précise du décès de monsieur Patrick Besner.

Monsieur Patrick Besner pratique depuis quelques années la plongée sous-marine récréative dans ses moments libres et détient une qualification de plongeur novice de classe A, de base «Open water (OWI)» où la limite de profondeur permise est de l'ordre de 60 pieds. La revue du carnet de plongée antérieur de monsieur Besner, selon son ordinateur de plongée, révèle des transgressions fréquentes de sécurité concernant la profondeur de ses plongées jusqu’à 100 pieds. De telles transgressions peuvent se produire en autant que l’accompagnateur possède des qualifications supérieures de moniteur ou de « dive master ». La dernière plongée sans anicroche de monsieur Besner remonte au 22 juillet 2007, à Kingston, Ontario, soit trois jours avant son décès, en compagnie d’un ami régulier et plus expérimenté que lui. Monsieur Besner a autour de trente plongées à son crédit et n’est pas connu pour avoir des problèmes de santé pertinents.


Exposé des circonstances


Monsieur Patrick Besner est âgé de 36 ans et réside à Montréal. Au matin du 25 juillet 2007, monsieur Besner est en compagnie de son accompagnateur régulier et ami et ceux-ci se dirigent vers le lac de la Carrière Flintkote, à Thetford Mines, après un arrêt pour le déjeuné, vers 09 h 00, à Drummondville. La chronologie suivante est offerte sur les activités de nos deux plongeurs à partir de leur immersion dans la Carrière Flintkote en utilisant l’ordinateur de plongée de la victime :

Début de l’immersion : 11 h 57 m 00 s
2 min 20 s après l’immersion, monsieur Besner est à 111 pieds
3 min 10 s retour à 48 pieds après signal de remontée à son accompagnateur
4 min 30 s, arrivée du plongeur au niveau de 133 pieds.

Précisément, le plan initial du duo est de visiter la « cuisine » à 100 pieds et de diriger vers la corde pour aller au «skidoo». Au début de la descente, monsieur Besner manifeste le signal du pouce en l’air à son accompagnateur, indiquant alors qu’il doit remonter d’urgence vers la surface en raison d’un problème quelconque non défini entre lui et son accompagnateur. L’accompagnateur amorce d’emblée sa remontée et alors qu’il est presque rendu à la surface, il réalise que monsieur Besner ne le suit plus. Suivant les bulles d’air provenant des profondeurs, l’accompagnateur redescend jusqu’à la découverte de monsieur Besner gisant à une profondeur de 134 pieds, avec son détendeur absent de sa bouche. L’accompagnateur tente alors de mettre son propre détendeur à débit continu, dans la bouche de monsieur Besner suivi d’une tentative de gonflement de sa veste, sans succès. L’accompagnateur décide alors de remonter rapidement à la surface en omettant son palier de sécurité, et, aidé par d’autres plongeurs présents à la surface, il s’empresse de contacter les autorités par le 9-1-1 à 12 h 12 de cette journée du 25 juillet 2007. Dûment alertés, les plongeurs de la Sûreté du Québec amorcent leur descente à 17 h 36, dans la même journée. Après avoir localisé la dépouille de monsieur Besner à 134 pieds de profond, gisant sur le dos près d’une structure métallique, les plongeurs remarquent le détendeur de la victime qui n’est plus en bouche, avec présence de vomissures près de celui-ci. A ce niveau l’ordinateur indique qu’il reste 2050 lbs de pression dans le cylindre unique qu’utilise monsieur Besner. Après la remontée, la dépouille de monsieur Besner est acheminée vers le Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal pour autopsie après confirmation de son décès proforma au Centre Hospitalier Régional de l’Amiante, par le docteur Luc Bédard, en ce 25 juillet 2007.

Les principales données techniques concernant l’équipement de plongée de la victime soumises à l’expertise sont les suivantes :

Cylindre :
• test hydrostatique : janvier 2007 – en règle
• examen visuel : juin 2006 –passé dû
• nettoyage pour O2 (oxygène) : non fait
• analyse de l’air résiduel (2250 lbs de pression) : il y a présence de CO2 en excès de l’ordre 427ppmv (<200ppmv).
• Aussi la teneur en O2 est de 26.9

Veste compensatrice : aucune fuite, fonctionnement normal

Mélange gazeux utilisé : Nitrox avec teneur en oxygène de 26.9

Détendeur (régulateur) :
• pression intermédiaire de 121 psi (sous la norme minimale de 135 psi), donc effort respiratoire en profondeur plus accru.
• Le « positive air purge flow rate » est non fonctionnel à 0cc/min (la valve anti-retour est non fonctionnel pour « le dry air bleed flow test ».

N.B Le mélange indiquée à 1.6 permet d’aller jusqu’à 158 pieds théoriquement avec une teneur en oxygène de 26.9.


Discussion


La dernière anomalie technique peut expliquer une difficulté accrue à l’inhalation en profondeur, ce qui pourrait expliquer la remontée d’urgence adoptée par la victime en raison de l’insuffisance d’air ou d’un début d’intoxication au CO2 en raison de la haute concentration de dioxyde de carbone (CO2), du mélanger utilisé. Un malaise soudain est tout à fait plausible pour justifier une remontée d’urgence de la part de monsieur Besner, tel que signalé par signe à son accompagnateur. Rendu à 58 pieds, tel que suggéré par l’ordinateur de plongée de la victime, il y a absence de toute réaction apparente de sa part suivie d’une glissade éventuelle vers le fond que l’accompagnateur, qui est en remontée indépendante, ne réalise qu’à sa plongée subséquente en vue de s’enquérir de l’état de santé de monsieur Besner.

Il est évident que les procédures habituelles d’un sauveteur qui, normalement doit toujours garder le contact visuel et tenter si possible d’aider le plongeur à retourner sécuritairement à la surface, n’ont pas été suivies. Les autres plongeurs présents auraient pu être sollicités en vue de retourner au fond afin d’entamer des manœuvres de réanimation rapides après la remontée de la victime. La conformité sécuritaire de l’équipement utilisé par monsieur Besner peut être mise en cause comme facteur contributif à son décès. L’équipement utilisé n’est pas la propriété de la victime et les modalités de l’utilisation de l’équipement ne sont pas connues.

Le décès de monsieur Patrick Besner demeure un exemple de transgression des procédures habituelles régissant le sport de la plongée sous-marine. Ce cas précis est caractérisé d’un novice et d’un accompagnateur qui excèdent leur de compétence et de qualifications.

Le récit des circonstances entourant le décès de monsieur Patrick Besner fait l’objet d’un rapport d’enquête des policiers de la Sûreté municipale de Thetford Mines et des plongeurs de la Sûreté du Québec, de la division de Québec Métro. Certaines recommandations ont été émises à la lumière d’un rapport non sollicité provenant de l’Association des plongeurs sous-marins du Québec.


Conclusion

Dans le cas du décès de monsieur Patrick Besner, je conclus au caractère accidentel de ce décès.


Recommandations

Dans un but évident de protection de la vie humaine, je recommande au Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, que les protocoles de base en sauvetage fassent l’objet d’un enseignement de rappel à tous les niveaux de formations en plongée et sujet à une requalification obligatoire avec échéancier chronologique pour tous les moniteurs.



Identification du coroner : Dr Pierre C. Samson

Signé à Québec le 8 septembre 2008
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Je trouve toujours la paix d'esprit au fond de l'eau

[HugoTV]

Sa fait réfléchir sur notre équipement et qu'il faut toujours rous vérifier avan de plonger et ne pas dépasser c'est compétence

[mixmax]

Aussi si vous devez remonter quelqu'un surtout inanimé....enlevez lui ses plombs...au moin il remontera et qui sait des manoeuvre de ré-animation pourront peut-être sauver la victime...

[tibil]

ca fais réfléchir

na jamais oublier larger les plmob ca coute moin cher qu'une vie

et de plus non seulement vérifier l'équipement avant de plonger mais les inspections annuelle sont tres important et permette d'éviter les tragédies du aux équipement (nous ne somme pas a l'abris des bris mais les entretiens permettent de déceler les problèmes

et les compétences sont des échelons qu'on ne devrait pas transgresser

c'est comme si quelqun qui viens d'avoir son permis de classe 5 (auto ) irais conduire un 10 roues